乳房炎治疗之到底什么会影响乳房炎的治疗效果

    奶牛乳房炎的治疗，应该是国内兽医朋友们最为关注的问题。参加过很多次乳房炎的主题培训，虽然各位讲者都在试图从各种角度强调：“解决乳房炎问题，防控和牧场综合管理”，但一场培训下来的问答环节中，从兽医朋友们口中提问最多的问题还是如何治疗乳房炎，如何解决乳房炎中出现的顽固病例。我自身经历的培训中，提问次数的问题包括：其他牧场治疗效果很好，给我推荐了这个抗生素，为什么在我牧场一点都不好用？我们牧场里最近复发的病例越来越多，怎么办？甚至单一牧场内培训时，有直爽的兽医会自豪的说，在牛场我治乳房炎是行家，同样的情况，换成另一个兽医XX效果就差太多了！客观地说，至少在现阶段，和兽医尤其是操作兽医相关的，的确只有治疗这个环节。作为一家动保公司，勃林格殷格翰公司的职业坚守就是为牧场提供高品质的动物保健服务（提供优质的产品本身也是一种服务），作为其中的技术人员，去思考、探讨、解决乳房炎的治疗问题，自然也最份内的事情。当然，本文绝不是介绍给朋友们如何去实际操作治疗乳房炎（完全相同的情况下，操作经验丰富的兽医们操作治疗效果不佳时，我很确定自己操作也搞不定），笔者试图讨论的是，当我们遇到治疗效果不佳的情况时，是不是可以从更广、更深的角度去思考原因，走出这个困境。因为可讨论的内容比较多，笔者将整个讨论分为数个主题，第一部分（本篇）将会讨论两个。

    什么叫做治疗效果不佳？——临床治愈和细菌学治愈

    说到治疗效果不佳，从兽医判断的角度来说，就是临床症状是否消失。这包括是不是乳汁变得正常，肿硬的乳房变得柔软，或者全身的病态表现是否消失等——从学术名词来说，这叫做临床治愈。而很多国际一流的乳房炎专家再给我们讲课时，越来越多的提及另一个概念——细菌学治愈。在解释这个概念前，我们先来看一下乳房炎的临床症状是如何发生的。一般来说，临床乳房炎的发生都由于病原菌进入到乳房内，在其中伺机大量增殖而引发的。对于健康奶牛来说，乳房内主要含有三种免疫细胞（可比喻为一个国家的防御军），包括巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。当细菌（入侵者）进入乳房内，两者之间会发生战斗。在战斗过程中，两军会使用枪炮等武器，子弹和炮火在乳房炎发生过程中有一个专业名词——炎症介质。而战火弥漫的场景，就叫做炎症反应。当奶牛乳房内发生的战争足够强烈时，我们就能够通过肉眼看到症状，包括乳汁的异常和乳房的肿硬等。因此，虽然侵略者的入侵是罪魁祸首，但是整个作战过程，则是导致乳腺组织遭到破坏（比喻为国土和家园遭到破坏），临床症状出现的直接原因。当出现临床症状时，我们往往会使用抗生素（请盟军支援）来配合乳腺的免疫系统进行更好地杀菌。我们把细菌入侵和炎症反应（症状发生）作为两个可以分割开来的现象来看待，可以更好地理解乳房炎治疗中的很多问题。因此，治疗兽医观察到的临床症状消失，主要是炎症反应消失，组织修复完成。如果更辩证地去思考一下，就会推断出是否还有几个其他的潜在结果：A 两军势均力敌，持久而激烈的战斗（细菌和临床症状都存在）；B 入侵者被完全消灭，但是由于战斗过于激烈，家园遭到的损坏需要更长时间的修复（细菌被杀灭了，炎症反应和临床症状还存在）；C 入侵者大部队被消灭，但留下了小部分敌军，大规模战斗（临床乳房炎）转变为游击战（高体细胞数或表现正常）。从上述几点中的C 情况看出，虽然临床症状消失了，少量细菌仍然存在。这种情况，我们就称为乳房炎达到了临床治愈，但是没达到细菌学治愈。而B 情况正好相反，达到了细菌学治愈，但还没有实现临床治愈。治疗兽医只能判断出临床治愈情况，而判断一个乳房炎病例是否达到了细菌学治愈，需要化验室的配合来完成。可以在乳房炎发病时无菌收集患病乳区奶样，进行细菌培养。在达到临床治愈后第14~21天对相同乳区奶样进行细菌培养，若培养阴性，则说明达到了细菌学治愈。细菌学治愈率可以判断一个牧场内现行的抗生素治疗方案是否真正有效。当达到临床治愈，而细菌学没有治愈的时候，会存在以下隐患：因为细菌在乳房内反复经历“大多数被杀灭→伺机繁殖增多”的过程，表现为同一乳区反复发病，形成慢性病例；乳房内细菌未被杀灭彻底奶牛混入牛群，会对其他牛造成感染；临床乳房炎转归为隐性乳房炎，这种情况增多时会导致大罐奶体细胞数升高。

    因此，我们在判断一个乳房炎病例是否真正得到有效治疗时，临床治愈和细菌学治愈都应该得到同等的关注。尤其是我们评估抗生素的效果时，细菌学治愈率比临床治愈更为合乎逻辑，因为抗生素的本职工作是杀菌，而消除或缓和炎症反应本身，靠的是非甾体抗炎药（如美达佳）。笔者在对牧场进行技术拜访时，发现这种一头牛一个乳区反复发生乳房炎的现象并不少见，排除奶牛的其他因素，得不到真正有效的抗生素治疗，是一个重要原因。可以说，判断一种抗生素的治疗效果，消除临床症状固然重要，使乳房炎的复发率降到最低更为重要。

    不要赋予抗生素全部的魔力——影响治疗效果的因素简论

    在谈及乳房炎治疗时，大家想到的第一个肯定是抗生素是好是坏：治的好就是抗生素好用，治不好就说抗生素有问题。根据笔者在牧场的经历，认为其实影响乳房炎治疗效果的因素包括四大类：

    ▲兽医操作和病牛管理；

    ▲治疗药物（抗生素、非甾体抗炎药、辅助治疗药物）；

    ▲病原菌的种类；

    ▲奶牛乳腺自身特征。

    所以只是关注治疗药物，甚至只是关注抗生素，是片面的。在本文中，对这四类因素结合牧场实践，进行一个简单介绍和论述。

    兽医操作和病牛管理：包括A 不当的操作导致在治疗过程中重新感染，治疗次数越多，感染风险越大；B  灌注针头插入乳头孔太深，会把乳头末端完全破坏，造成这个乳区更易感染乳房炎。C 乳房炎牛舍的环境和挤奶设备维护、挤奶操作流程遭到忽略，对这个牛群的关注远不如大群和大奶厅，导致在治疗过程中新发乳房炎，这是很多牧场都存在的问题。D 治疗前挤净奶，酒精棉签消毒乳头，治疗后药浴乳头。E 治疗延迟：发现症状后不立刻使用抗生素治疗而“观后效”，这种做法需要配套的是兽医对症状的准确把控经验、已经实验室检测精确的配套支持，在目前的国内牧场不适用。尤其是主要几种革兰氏阳性球菌性乳房炎，治疗越晚，细菌进入深部组织的可能性会越大，细菌学治愈率越低。总之，笔者认为一边治疗、护理乳房炎，一边感染乳房炎的做法是最冤枉的，却不算少见。

    药物因素：包括A 使用不敏感的抗生素，如链球菌乳房炎使用庆大霉素（针对阴性杆菌）治疗。B 在治疗出现乳房肿硬症状病例时，不使用非甾体类抗炎药（如美达佳），会产生两种后果，细菌已经被杀灭，但炎症反应过于激烈，消减缓慢，所以“看上去还没好”；坏死脱落的组织碎片堵塞乳腺导管，导致抗生素不能接触到位于深部细菌，使细菌学治愈率下降。C 有全身症状的乳房炎病例不使用补液、补能量、补钙和全身抗生素等。不能增强奶牛自身的免疫力，要知道使用抗生素只是辅助治疗，是盟军。D 所使用抗生素的半衰期短，不能够在注药间隔（挤奶间隔）保证持续杀菌。C 所用抗生素通透血乳屏障的能力差，在乳腺中浓度太低，不能有效杀菌。D 所使用抗生素的脂溶性差、蛋白结合能力强，导致在乳腺中分布不均匀，不能全面杀菌。E 乳注药物本身由于载体不佳，对乳腺组织具有强刺激作用，使症状加重。F 拮抗用药，如杀菌类抗生素和抑菌抗生素同时使用。

    病原菌因素：A 某些病原菌能进入深部组织，甚至在上皮细胞内存活，再有效的抗生素也接触不到，如金葡菌。B 某些病原菌会产生生物被膜，增强耐药性，如葡萄球菌。C 某些病原菌会转化为休眠期菌型，如小菌落变异株（SCV），对本来敏感的抗生素耐药。D 有些病原菌不喜欢乳房内的环境，在症状出现前细菌大量死亡如大肠杆菌。E 有些病原体对各种抗生素都不敏感，国内现行使用商品化抗生素几乎无效，如真菌、支原体、无绿藻等。

    乳腺组织的因素：A 乳腺免疫和修复能力：乳腺内自身免疫一直是对抗病原菌的重要战场，免疫能力的强弱，包括乳腺自身修复能力的强弱，影响到了细菌学治愈效果和症状恢复时间，这一点和营养因素、遗传因素及乳腺的组织结构有关。B 乳腺组织分布不均，并出现物理性阻塞，导致抗生素在内不能弥散。C 乳腺组织创伤或坏死引发的炎症反应。D 乳腺内有大量的浓汁或脓包，抗生素不能进入其中。E 乳房过于弥漫性肿硬，内部乳腺组织扩张压力太大，抗生素无法渗透其中。F 使用抗生素中的载体及配料质量一般，对乳腺组织的刺激性大，副作用明显。G 乳头管的内孔遭到破坏，角蛋白栓分泌不佳，细菌更容易在内口繁殖。
               
    简单来说，有效治疗奶牛乳房炎的原则就是：使病原菌敏感的抗生素（推荐选用广谱，如优孢欣）尽快进入到所有的细菌感染位点并保持在最低抑菌浓度之上，维持足够的时间，已完成杀菌；使用非甾体抗炎药（如美达佳）控制、减缓炎症反应，使临床症状尽快恢复，提高细菌学治愈率；使用全身支持疗法，维护正常生理机能和奶牛的乳腺免疫力。

    在以后的关于治疗文章中，将会陆续讨论以下专题A 关于体外药敏试验——做还是不做；B 乳区灌注和分级治疗；C 不同细菌在乳腺内的分布特点；D 治疗过程中的炎症控制——抓紧时间拯救泌乳细胞；E 临床乳房炎的转归；F 勃林格治疗方案的解释；G 兽医的角色——在治疗中快速提升经验，和其他部门的配合……